Vai trò của dược mỹ phẩm trong việc kiểm soát mụn trứng cá

Bài viết Vai trò của dược mỹ phẩm trong việc kiểm soát mụn trứng cá được dịch bởi Bs. Trương Tấn Minh Vũ từ sách ” Vai trò của dược mỹ phẩm trong việc kiểm soát mụn trứng cá ” của tác giả Sarah Boxley.

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy lợi ích của một số thành phần dược mỹ phẩm phổ biến trong các giai đoạn khác nhau của mụn trứng cá. Sarah Boxley giải thích lý do tại sao sự hiểu biết về vai trò của các sản phẩm này, bằng chứng cho việc sử dụng và các tác dụng phụ tiềm ẩn của sản phẩm, sẽ giúp các bác sĩ tư vấn hiệu quả và phù hợp cho bệnh nhân dựa trên lợi ích và hạn chế của chúng.

 Mụn trứng cá là một bệnh lý viêm mãn tính thường gặp với các mức độ nghiêm trọng khác nhau (Zaenglein và cộng sự, 2016), thường cần được kiểm soát lâu dài. Một nghiên cứu dịch tễ học được công bố vào năm 2013 cho thấy rằng mụn trứng cá ảnh hưởng đến 85% thanh thiếu niên và có thể kéo dài đến tuổi trưởng thành, ảnh hưởng đến 64% người lớn ở độ tuổi 20 và 43% người lớn ở độ tuổi 30 (Bhate và Williams, 2013).

Mặc dù các hướng dẫn điều trị mụn trứng cá đã được xây dựng tốt (Archer và cộng sự, 2012; Nast và cộng sự, 2016; Zaenglein và cộng sự, 2016), việc sử dụng và hiệu quả của các mỹ phẩm có hoạt tính sinh lý, còn được gọi là ‘dược mỹ phẩm’ hoặc ‘dermocosmetics’, là ít được biết đến. Mỹ phẩm truyền thống là bột hoặc kem được thiết kế để làm tăng vẻ ngoài của một người sau khi được bôi trực tiếp lên da. Thuật ngữ ‘dược mỹ phẩm’ được đặt ra bởi một thành viên sáng lập của Hiệp hội các nhà hóa mỹ phẩm Hoa Kỳ, Raymond Reed, vào năm 1961 (Newburger, 2009), và sau đó trở nên phổ biến bởi Albert Kligman, người đã sử dụng thuật ngữ này vào năm 1984 để mô tả các sản phẩm làm được ‘không chỉ là tô màu cho da và không phải là một loại thuốc điều trị ‘(Barros và Zaenglein, 2017).

Trong những năm gần đây, sự phát triển của khoa học và công nghệ đã thay đổi hiểu biết của các bác sĩ lâm sàng về sinh lý của làn da bình thường và cách các thành phần dược mỹ phẩm có thể thay đổi bề ngoài của da thông qua việc thay đổi thực thể và hoạt động sinh học (Newburger, 2009). Dược mỹ phẩm hiện là một nhánh của da liễu trong việc kiểm soát theo khoa học nhiều loại rối loạn về da, bao gồm cả mụn trứng cá.

Dược mỹ phẩm là sản phẩm trung gian giữa thuốc kê đơn và mỹ phẩm. Chúng đang gia tăng về số lượng và mức độ phổ biến, và có thể cung cấp một chiến lược kiểm soát khác đối với bệnh kéo dài và trong các thời kỳ tái phát (Dreno và cộng sự, 2014). Sản phẩm có sẵn để người tiêu dùng mua trực tiếp mà không cần đơn thuốc và ngành công nghiệp trị giá hàng tỷ đô la này không chịu sự điều chỉnh của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ hoặc các cơ quan lập pháp tương tự khác trên toàn thế giới (Barros và Zaenglein, 2017).

Hầu hết người tiêu dùng đều nhầm tưởng rằng dược mỹ phẩm không chỉ được quản lý và kiểm tra như thuốc, mà cả các thành phần và sản phẩm cuối cùng đã được kiểm tra về độ an toàn và các thông tin được đưa ra trong quảng cáo là hợp lệ (Newburger, 2009). Mặc dù thực tế là môi trường pháp lý của dược mỹ phẩm và dược phẩm rất khác nhau, dữ liệu được công bố từ thử nghiệm các sản phẩm dược mỹ phẩm ở người vẫn có sẵn và có thể được đánh giá, ngoài các kỹ thuật và nghiên cứu in vitro và in vivo truyền thống, sử dụng một loạt các các phương pháp không xâm lấn hiện đại, chẳng hạn như phân tích hình ảnh và kiểm tra sinh trắc học (Barros và Zaenglein, 2017).

Các bác sĩ thẩm mỹ thường có thể ở vị trí mà họ được yêu cầu hướng dẫn các chế độ chăm sóc da cho bệnh nhân có làn da mụn. Hiểu biết về vai trò của các thành phần dược mỹ phẩm khác nhau trong việc kiểm soát mụn trứng cá, cũng như bằng chứng về việc sử dụng chúng và các tác dụng phụ tiềm ẩn của chúng, sẽ cho phép các bác sĩ thẩm mỹ tư vấn hiệu quả và thích hợp cho bệnh nhân về lợi ích và hạn chế của các sản phẩm này.

1. Cơ chế bệnh sinh của mụn trứng cá

Mụn trứng cá là một bệnh đa yếu tố có nguồn gốc từ đơn vị nang lông tuyến bã của da. Cơ chế bệnh sinh của mụn trứng cá bao gồm 4 conđường chính (SuhandKwon, 2015):

• Giải phóng các chất trung gian gây viêm vào da
• Sự sừng hóa bất thường với sự tăng sản của ống dẫn bã nhờn
• Sản xuất bã nhờn (sebum) quá mức
• Sự chiếm đóng  của vi khuẩn Propionibacterium acnes (P. acnes).

Một số thành phần dược mỹ phẩm đã được chứng minh là có ảnh hưởng đến một hoặc nhiều con đường này (Bảng 1). Những điều có cơ sở bằng chứng đáng kể nhất sẽ được thảo luận chi tiết hơn bên dưới.

2. Retinoids

Các dẫn xuất vitamin A bôi tại chỗ  nhắm mục tiêu vào một số yếu tố gây bệnh và là trụ cột của liệu pháp trị mụn bằng dược mỹ phẩm. Retinoids bôi tại chỗ đã được chứng minh là có tác dụng điều chỉnh sự luân chuyển của biểu mô, do đó có tác dụng phá huỷ comedon (Araviiskaia và Dréno, 2016). Chúng cũng được phát hiện là làm thay đổi các yếu tố phiên mã khác nhau liên quan đến các đợt viêm da và ức chế phản ứng viêm đối với P.acnes (Del Rosso, 2013; Agak và cộng sự, 2014).

Thông qua các phản ứng enzym nội sinh, retinoid được chuyển đổi thành all- trans acid retinoic, là dạng chức năng của vitamin A trong da. Retinol, retinaldehyde và retinyl este (ví dụ: acetate, propionat và palmitate) có sẵn trong các công thức dược mỹ phẩm, trong khi axit retinoic (tretinoin) và các dẫn xuất của nó (adapalene, tazarotene) là dược phẩm chỉ được kê đơn (Bissett, 2009).

Năm 1995, Kang và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu có kiểm soát về các dạng khác nhau của vitamin A bằng cách so sánh các đáp ứng lâm sàng, mô học và phân tử của da người bình thường với việc sử dụng retinol hoặc axit retinoic (Kang và cộng sự, 1995). Họ phát hiện ra rằng retinol có tác dụng sinh học tương tự như axit retinoic, ít gây đỏ da và ít kích ứng hơn (Kang và cộng sự, 1995). Retinaldehyde cũng được chứng minh là dung nạp tốt hơn axit retinoic và có đặc điểm kích ứng tương tự như retinol (Fluhr và cộng sự, 1999).

Một thử nghiệm tiền cứu, mù đôi, ngẫu nhiên, đa trung tâm của Lee và cộng sự (2011) so sánh kem retinol 0,03% dược mỹ phẩm với gel adapalene 0,1% ở 97 bệnh nhân bị mụn trứng cá nhẹ đến trung bình. Họ kết luận rằng không có sự khác biệt thống kê về hiệu quả, với cả hai chế phẩm dẫn đến cải thiện như nhau; tuy nhiên, kem retinol ít gây kích ứng da hơn (Lee et al, 2011). Retinaldehyde (không phải retinol hoặc axit retinoic) đã được chứng minh là có hoạt tính kháng khuẩn in vitro đáng kể trên vi khuẩn Gram dương, bao gồm cả P. acnes, được cho là tác dụng của nhóm aldehyde của nó (Pechère et al, 2002).

3. Niacinamide

Dạng   amine   hoạt động  của   niacin (vitamin B3) có một số tên gọi, bao gồm niacinamide và      nicotinamide. Niacinamide, không giống như niacin, được hấp thụ dễ dàng qua da (Barros và Zaenglein, 2017) và, tùy thuộc vào nồng độ của nó, đã được chứng minh là có tác dụng chống ngứa, kháng khuẩn, chống viêm, hoạt động mạch, bảo vệ quang học, giảm sản xuất bã nhờn và làm sáng da (Wohlrab và Kreft, 2014).

Niacinamide bôi tại chỗ làm tăng tróc vảy và giảm sản xuất bã nhờn phụ thuộc vào liều lượng (Araviiskaia và Dréno, 2016). Trong hai nghiên cứu mù đôi đối chứng với giả dược trên đối tượng người Nhật Bản và người da trắng, niacinamide 2% tại chỗ đã được chứng minh là làm giảm tốc độ bài tiết bã nhờn ở bệnh nhân Nhật Bản, đồng thời giảm mức độ bã nhờn bình thường, nhưng không làm giảm tốc độ bài tiết bã nhờn ở nhóm người da trắng (Draelos và cộng sự, 2006).

Một nghiên cứu tiền cứu, mù đôi, ngẫu nhiên, đa trung tâm trên 76 bệnh nhân bị mụn trứng cá viêm mức độ trung bình (được định nghĩa là từ 15 hoặc nhiều mụn mủ) so sánh hiệu quả của gel niacinamide 4% và clindamycin 1% (Shalita và cộng sự, 1995). Cả hai sản phẩm đều làm giảm mức độ nghiêm trọng của mụn và số lượng tổn thương do mụn, đồng thời cho thấy sự cải thiện theo Đánh giá Toàn cầu của Bác sĩ về Mụn viêm. Các đánh giá này có xu hướng hướng đến niacinamide có hiệu quả, mặc dù không đạt được ý nghĩa thống kê. Số lượng mụn mủ, comedone và sẩn giảm có ý nghĩa thống kê khi gel niacinamide 4% được bôi tại chỗ trong 8 tuần ở 41 bệnh nhân bị mụn trứng cá nhẹ đến trung bình (Kaymak và Önder, 2008).

Thêm một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi so sánh việc sử dụng niacinamide 4% mỗi ngày với gel clindamycin 1% ở những bệnh nhân bị mụn trứng cá viêm mức độ trung bình cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm về sự thay đổi số lượng của các nốt sẩn / mụn mủ trên mặt. ở tuần 4 và 8 (Khodaeiani và cộng sự, 2013). Tuy  nhiên, họ đã lưu ý rằng  gel niacinamide và clindamycin có hiệu quả hơn đáng kể ở các loại da dầu và da không dầu. Điều này có thể được giải thích bởi tác dụng chống  viêm  mạnh  mẽ   của niacinamide đã biết (Grange và cộng sự, 2009; Pietrzak và cộng sự 2009) được cho là sẽ hoạt động tốt hơn ở da nhờn và bị viêm nhiều (Zouboulis, 2004).

Mụn trứng cá có liên quan đến chức năng hàng rào bảo vệ da bị suy giảm, được chứng minh bằng sự gia tăng mất nước qua biểu bì (TEWL) (Yamamoto et al, 1995). Niacinamide đã được chứng minh là làm giảm TEWL, mang lại khả năng cải thiện chức năng hàng rào và do đó giảm độ nhạy cảm ở da mụn (Tanno và cộng sự, 2000; Bissett, 2002; Mohammed và cộng sự, 2013).

Các tác dụng phụ liên quan đến việc bôi niacinamide tại chỗ (cảm giác bỏng nhẹ, ban đỏ và viêm ngứa) là nhẹ và hiếm gặp, và sẽ cải thiện khi tiếp tục sử dụng (Draelos và cộng sự, 2006; Navarrete-Solís và cộng sự, 2011).

4. Alpha hydroxy acids

Alpha hydroxy acids (AHAs) là một nhóm axit cacboxylic hữu cơ có nhóm hydroxyl được  thay thế ở cacbon alpha (Bảng 2). Các AHA được sử dụng phổ biến nhất trong lâm sàng là axit glycolic và axit lactic (Green và cộng sự, 2009). AHA có thể hòa tan trong nước, nhưng có thể được làm cho “ưa mỡ” hơn bằng cách bổ sung nhóm phenyl, ví dụ axit phenyl-glycolic (mandolic), do đó tăng cường khả năng làm tiêu da nhờn và mụn.

AHA làm  mỏng lớp sừng bằng cách giảm sự liên kết của tế bào, tăng cường sự phân hủy và gây bong vảy (Araviiskaia và Dréno, 2016). Ở nồng độ thấp 5–10%, AHAs hoạt động trên các lớp bề mặt của da để gây ra hiện tượng phân hủy biểu bì bên dưới, mở ra các comedon và làm bong mụn mủ (Tung và cộng sự, 2000). Một thử nghiệm mù đôi, ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược sử dụng axit glycolic 10% mỗi ngày một lần như đơn trị liệu cho mụn trứng cá nhẹ cho thấy sự cải thiện đáng kể sau 90 ngày (Abels và cộng sự, 2011).

AHA có thể được kết hợp với cả hoạt chất điều trị và thủ thuật thẩm mỹ để tăng hiệu quả điều trị, cải thiện khả năng dung nạp và kết quả (Green et al, 2009). Một số nghiên cứu cho đến nay cũng cho thấy hiệu quả của việc kết hợp axit glycolic và retinaldehyde, cả trong điều trị mụn trứng cá và kiểm soát tăng sắc tố sau viêm liên quan (Poli và cộng sự, 2005; Green và cộng sự, 2009).

5. Salicylic acid

Loại beta hydroxy acid (BHA) này và dẫn xuất của nó axit lipohydroxy, có đặc tính làm ly giải comedon và cả hai đều được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm số lượng tổn thương do mụn trứng cá bằng cách điều chỉnh turnover của lớp sừng (Araviiskaia và Dréno, 2016). Cả AHA và BHA đều có khả năng gây kích ứng da phụ thuộc vào độ pH, mặc dù điều này có thể tránh được bằng cách lựa chọn công thức cẩn thận. Axit salicylic được bào chế ở độ pH 6,50 đã được phát hiện là tương đối không gây châm chích so với công thức ở độ pH 3,12 (Merinville và cộng sự, 2009).

6. Axit béo

Axit linoleic (omega-6), axit alpha- linolenic (omega-3) và axit béo chuỗi trung bình như axit lauric, có một số vai trò đa dạng liên quan đến việc kiểm soát mụn trứng cá, bao gồm: duy trì tính thấm của hàng rào lớp sừng, ức chế các cytokine tiền viêm và thúc đẩy quá trình chữa lành vết thương  (McCusker và Grant-Kels, 2010).

Hai nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược xem xét axit linoleic bôi tại chỗ cho thấy kích thước của comedone giảm 25% trong thời gian điều trị 1 tháng (Letawe và cộng sự, 1998), và khi sử dụng kết hợp với 4% niacinamide, nó được cho là hơi vượt trội, cả về cải thiện lâm sàng toàn thể và sự tuân thủ của bệnh nhân, so với gel clindamycin 1% tại chỗ (Morganti và cộng sự, 2011). Axit lauric đã được chứng minh là có tác dụng kháng khuẩn đối với P. acnes trong cả nghiên cứu in vitro và in vivo (Araviiskaia và Dréno, 2016).

7. Các thành phần khác

Muối kẽm (sulphat và gluconat), khi được sử dụng cả tại chỗ và đường uống trong điều trị mụn trứng cá, đã được chứng minh là có tác dụng kháng khuẩn và chống viêm, đồng thời có thể làm giảm sản xuất bã nhờn (Dreno và cộng sự, 1992; Brandt, 2013). Dầu cây trà đã được chứng minh là cải thiện đáng kể mụn trứng cá từ nhẹ đến trung bình (Malhi và cộng sự, 2017), và chiết xuất cây yến mạch có tác dụng giảm viêm và ức chế sự bám dính của vi khuẩn.

P. acnes (Fabbrocini và Saint Aroman, 2014). Một số thành phần tự nhiên khác đã được chứng minh là có đặc tính chống viêm, chống oxy hóa và dưỡng ẩm (Bảng 3). Những thành phần này có thể được chứng minh là dược mỹ phẩm hữu ích trong điều trị mụn, mặc dù cần nghiên cứu thêm và nghiên cứu lâm sàng về mặt này.

8. Chất tẩy rửa và dưỡng ẩm

Những bệnh nhân bị mụn trứng cá đã được phát hiện có sự giảm bẩm sinh về tính toàn vẹn của lớp sừng, tăng TEWL, tương quan với mức độ nghiêm trọng của mụn trứng cá (Yamamoto et al, 1995). Hơn nữa, một số loại thuốc bôi và thuốc uống được sử dụng để điều trị mụn trứng cá có thể gây ra những thay đổi bên trong lớp biểu bì làm thay đổi các chức năng của hàng rào, đặc biệt là tính thấm của lớp sừng (Del Rosso, 2013). Sự gia tăng TEWL và giảm hydrat hóa dẫn đến viêm da, kích ứng, bong tróc và các triệu chứng nhạy cảm của da, khiến việc tiếp tục điều trị tại chỗ trở nên khó khăn hơn. Isotretinoin đường uống cũng làm suy yếu tính toàn vẹn của lớp sừng bằng cách gây ra sự ít kết dính của các tế bào sừng, ngăn chặn rõ rệt sản xuất bã nhờn và thay đổi hệ vi sinh trên da (Del Rosso và cộng sự, 2016).

Tính toàn vẹn của chức năng hàng rào biểu bì có thể được bảo vệ và cải thiện bằng cách sử dụng chất tẩy rửa và chất dưỡng ẩm thích hợp, và tầm quan trọng của việc tích hợp chúng vào một chế độ chăm sóc da cụ thể cho bệnh nhân mụn trứng cá không thể bị đánh giá thấp (Del Rosso, 2013). Sự tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị mụn theo chỉ định được cải thiện nếu da không bị kích ứng, và sự tuân thủ này có thể tăng lên khi sử dụng các sản phẩm chăm sóc da thích hợp (Dréno và cộng sự, 2010). Các chất lượng mong muốn của một chất tẩy rửa để sử dụng cho da mụn có thể được xem trong Bảng 4- Bảng 5 trình bày chi tiết một chế độ chăm sóc da điển hình.

Rửa mặt bằng sữa rửa mặt đã được chứng minh là làm giảm các tổn thương do viêm và không viêm khi thực hiện hai lần mỗi ngày (Choi và cộng sự, 2010). Chà hoặc các phương pháp điều trị cơ học khác có thể giúp tẩy tế bào chết trên da ở nhiều bệnh nhân; tuy nhiên, những điều này không nên được đề xuất ở những bệnh nhân có làn da nhạy cảm (Goh và cộng sự, 2016). Các sản phẩm có chứa chất gây dị ứng, chẳng hạn như nước hoa và chất bảo quản, nên tránh ở những bệnh nhân có làn da nhạy cảm và những người có tiền sử viêm da tiếp xúc dị ứng (Decker và Graber, 2012).

Chất dưỡng ẩm được sản xuất dành riêng cho da mụn đã được phát triển để giảm cảm giác khô và châm chích liên quan đến sự phá vỡ hàng rào da, do đó cải thiện việc tuân thủ điều trị (Goh và cộng sự, 2016). Lý tưởng nhất là trong trường hợp bị mụn trứng cá, kem dưỡng ẩm phải không tạo comedone, không gây mụn, không gây dị ứng và không gây kích ứng. Do đó, gel hoặc kem loãng có thể được ưu tiên hơn các loại kem đặc hoặc thuốc mỡ. Các chất dưỡng ẩm thường được kết hợp trong chất tẩy rửa hoặc chất chống nắng và có thể được sử dụng một hoặc hai lần một ngày tùy theo nhu cầu (Del Rosso và cộng sự, 2015). Thoa kem dưỡng ẩm trước các thành phần khác, có thể làm giảm tác dụng phụ làm khô và châm chích của các thuốc điều trị mụn bôi tại chỗ (Goh và cộng sự 2016).

9. Kết luận

 Việc sử dụng các sản phẩm chăm sóc da bổ trợ đã trở nên cần thiết trong việc kiểm soát mụn trứng cá, và những tiến bộ gần đây trong nghiên cứu dược mỹ phẩm đã cho thấy sự thúc đẩy hướng tới các thử nghiệm lâm sàng mạnh mẽ trong lĩnh vực này. Mặc dù vẫn cần nghiên cứu thêm, nhưng hiện đã có bằng chứng cho thấy tác động tích cực của một số sản phẩm dược mỹ phẩm không kê đơn đối với các con đường gây bệnh khác nhau của mụn trứng cá.

Mụn trứng cá là một tình trạng tái phát mãn tính và các sản phẩm dược mỹ phẩm, đặc biệt là những sản phẩm nhắm mục tiêu vào một hoặc nhiều con đường gây bệnh cụ thể, có vai trò trong cả việc ngăn ngừa các tổn thương mới và duy trì sự thuyên giảm. Các sản phẩm dược mỹ phẩm có xu hướng được dung nạp tốt và có thể được sử dụng như một chiến lược duy nhất (Bảng 5) hoặc phối hợp với các thành phần dược phẩm (Araviiskaia và Dréno, 2016).

Vì thành phần bôi ngoài da ít được hấp thu toàn thân, việc sử dụng các chế phẩm dược mỹ phẩm để duy trì hoặc làm lựa chọn điều trị có thể an toàn hơn dùng thuốc trong thời kỳ mang thai và cho con bú (Murase và cộng sự, 2014; Patel và cộng sự, 2016). Các bác sĩ thẩm mỹ thường được hỏi về các khuyến cáo chăm sóc da cho bệnh nhân có làn da mụn. Sử dụng thích hợp các thành phần dược mỹ phẩm có thể tăng hiệu quả điều trị mụn của dược phẩm, giảm thiểu tác dụng phụ và cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân. Sự hiểu biết về tác động của các thành phần này, bằng chứng cho việc sử dụng và các tác dụng phụ sẽ cho phép bác sĩ tư vấn hiệu quả và thích hợp cho bệnh nhân về lợi ích và rủi ro của các sản phẩm này.

10. Tài liệu tham khảo

1. Abels C, Kaszuba A, Michalak I, Werdier D, Knie U, Kaszuba A. A 10% glycolic acid containing oil-in- water emulsion improves mild acne: a randomized double-blind placebo-controlled trial. J Cosmet Dermatol. 2011;10(3):202– 209.https://doi.org/10.1111/j.1473-2165.2011.00572.x
2. Agak GW, Qin M, Nobe J et al. Propionibacterium acnes induces an IL-17 response in acne vulgaris that is regulated by vitamin A and vitamin D. J Invest Dermatol. 2014;134(2):366 https://doi.org/10.1038/jid.2013
3. Araviiskaia E, Dréno B. The role of topical dermocosmetics in acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30(6):926–935.https://doi.org/10.1111/ jdv.13579
4. Archer CB, Cohen SN, Baron SE; British Association of Dermatologists and Royal College of General Practitioners. Guidance on the diagnosis and clinical management of acne. Clin Exp Dermatol. 2012;37(Suppl 1):1–6. https://doi.org/10.1111/j.1365- 2230.2012.04335.x
5. Barros BS, Zaenglein AL. The use of cosmeceuticals in acne: help or hoax? Am J Clin Dermatol. 2017;18(2):159–163.https://doi.org/10.1007/s40257- 016-0249-6
6. Bhate K, Williams HC. Epidemiology of acne vulgaris. Br J Dermatol. 2013;168(3):474–485. https://doi.org/10.1111/bjd.12149
7. Bissett D. Topical niacinamide and barrier enhancement. Cutis. 2002;70(6 Suppl):8–12
8. Bissett DL. Common cosmeceuticals. Clin Dermatol. 2009;27(5):435–445. https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2009.05.006
9. Brandt S. The clinical effects of zinc as a topical
   or oral agent on the clinical response and pathophysiologic mechanisms of acne: a systematic review of the literature. J Drugs Dermatol. 2013;12(5):542–545
10. Choi YS, Suh HS, Yoon MY et al. A study of the e cacy of cleansers for acne vulgaris. J Dermatolog Treat. 2010;21(3):201–205. https://doi. org/10.3109/09546630903401454
11. Colantonio S, Rivers JK. Botanicals with dermatologic properties derived from rst nations healing: part 2—plants and algae. J Cutan Med Surg. 2017;21(4):299–307.
    https://doi.org/10.1177/1203475416683390
12. Decker A, Graber EM. Over-the-counter acne treatments: a review. J Clin Aesthet Dermatol. 2012;5(5):32–40
13. Del Rosso JQ. The role of skincare as an integral component in the management of acne vulgaris: part 1: the importance of cleanser and moisturizer ingredients, design, and product selection. J Clin Aesthet Dermatol. 2013;6(12):19–27
14. Del Rosso JQ, Gold M, Rueda MJ, Brandt S, Winkelman WJ. E cacy, safety, and subject satisfaction of a speci ed skincare regimen to cleanse, medicate, moisturize, and protect the skin of patients under treatment for acne vulgaris. J Clin Aesthet Dermatol. 2015;8(1):22–30
15. Del Rosso J, Zeichner J, Alexis A, Cohen D, Berson D. Understanding the epidermal barrier in healthy and compromised skin: clinically relevant information for the dermatology practitioner: proceedings of an expert panel roundtable meeting. J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(4 Suppl 1):S2– S8
16. Draelos ZD, Matsubara A, Smiles K. The e ect of 2% niacinamide on facial sebum production. J Cosmet Laser Ther. 2006;8(2):96–101. https://doi. org/10.1080/14764170600717704
17. Dreno B, Araviiskaia E, Berardesca E et al. The science of dermocosmetics and its role in dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(11):1409– 1417. https://doi.org/10.1111/jdv.12497
18. Dréno B, Thiboutot D, Gollnick H et al. Large- scale worldwide observational study of adherence with acne therapy. Int J Dermatol. 2010;49(4):448–456. https://doi.org/10.1111/j.1365-4632.2010.04416.x
19. Dreno B, Trossaert M, Boiteau HL, Litoux P. Zinc salts e ects on granulocyte zinc concentration and chemotaxis in acne patients. Acta Derm Venereol. 1992;72(4):250–252
20. Fabbrocini G, Saint Aroman M. Cosmeceuticals based on Rhealba Oat plantlet extract for the treatment of acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(Suppl 6):1–6.
    https://doi.org/10.1111/jdv.12791
21. Fluhr JW, Vienne MP, Lauze C, Dupuy P, Gehring W, Gloor M. Tolerance pro le of retinol, retinaldehyde and retinoic acid under maximized and long-term clinical conditions. Dermatology. 1999;199(Suppl 1):57–60.https://doi.org/10.1159/000051381
22. Goh CL, Abad-Casintahan F, Aw DCW et al. South-East Asia study alliance guidelines on the management of acne vulgaris in South-East Asian patients. J Dermatol. 2015;42(10):945–953. https://doi.org/10.1111/1346- 8138.12993
23. Goh CL, Noppakun N, Micali G et al. Meeting the challenges of acne treatment in Asian patients: a review of the role of dermocosmetics as adjunctive therapy. J Cutan Aesthet Surg. 2016;9(2):85–92. https://doi. org/10.4103/0974-2077.184043
24. Grange PA, Raingeaud J, Calvez V, Dupin N. Nicotinamide inhibits Propionibacterium acnes- induced IL-8 production in keratinocytes through the NF-kappaB and MAPK pathways. J Dermatol Sci. 2009;56(2):106–112.https://doi.org/10.1016/j.jdermsci.2009.08.001
25. Green BA, Yu RJ, Van Scott EJ. Clinical and cosmeceutical uses of hydroxyacids. Clin Dermatol. 2009;27(5):495–501. https://doi.org/10.1016/j. clindermatol.2009.06.023
26. Kang S, Duell EA, Fisher GJ et al. Application of retinol to human skin in vivo induces epidermal hyperplasia and cellular retinoid binding proteins characteristic of retinoic acid but without measurable retinoic acid levels or irritation. J Invest Dermatol. 1995;105(4):549–556
27. Kaymak Y, Önder M. An investigation of e cacy of topical niacinamide for the treatment of mild and moderate acne vulgarisms. J Turk Acad Dermatol. 2008;2(4):jtad82402a
    2011;2011:379173.
28. Khodaeiani E, Fouladi RF, Amirnia M, Saeidi M, Karimi ER. Topical 4% nicotinamide vs. 1% clindamycin in moderate in ammatory acne vulgaris. Int J Dermatol. 2013;52(8):999–1004. https://doi.org/10.1111/ijd.12002
29. Lee HE, Ko JY, Kim YH et al. A double-blind randomized controlled comparison of APDDR-0901, a novel cosmeceutical formulation, and 0.1% adapalene gel in the treatment of mild-to-moderate acne vulgaris. Eur J Dermatol. 2011;21(6):959–965.https://doi.org/10.1684/ejd.2011.1546
30. Letawe C, Boone M, Piérard GE. Digital image analysis of the e ect of topically applied linoleic acid on acne microcomedones. Clin Exp Dermatol. 1998;23(2):56–58
31. Malhi HK, Tu J, Riley TV, Kumarasinghe SP, Hammer KA. Tea tree oil gel for mild to moderate acne; a 12 week uncontrolled, open-label phase II pilot study. Australas J Dermatol. 2017;58(3):205–210. https://doi.org/10.1111/ ajd.12465
32. McCusker MM, Grant-Kels JM. Healing fats of the skin: the structural and immunologic roles of the omega-6 and omega-3 fatty acids. Clin Dermatol. 2010;28(4):440–451. https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2010.03.020
33. Merinville E, Laloeuf A, Moran G, Jalby O,Rawlings AV. Exfoliation for sensitive skin with neutralized salicylic acid? Int J Cosmet Sci. 2009;31(3):243–244. https://doi.org/10.1111/j.1468-2494.2009.00501_2.x
34. Mohammed D, Crowther JM, Matts PJ, Hadgraft J, Lane ME. In uence of niacinamide containing formulations on the molecular and biophysical properties of the stratum corneum. Int J Pharm. 2013;441(1–2):192–201.https://doi.org/10.1016/j.ijpharm.2012.11.043
35. Morganti P, Berardesca E, Guarneri B et al.Topical clindamycin 1% vs. linoleic acid-rich phosphatidylcholine and nicotinamide 4% in the treatment of acne: a multicentre-randomized trial. Int J Cosmet Sci. 2011;33(5):467–476.https://doi.org/10.1111/j.1468-2494.2011.00658.x
36. Murase JE, Heller MM, Butler DC. Safety of
    dermatologic medications in pregnancy and lactation: Part I. Pregnancy. J Am Acad Dermatol. 2014;70(3):401.https://doi.org/10.1016/j.jaad.2013.09.010
37. Nast A, Dréno B, Bettoli V et al. European evidence-based (S3) guideline for the treatment of acne—update 2016—short version. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30(8):1261–1268. https://doi.org/10.1111/jdv.13776
38. Navarrete-Solís J, Castanedo-Cázares JP, Torres-Álvarez B et al. A double- blind, randomized clinical trial of niacinamide 4% versus hydroquinone 4% in the treatment of melasma. Dermatol Res Pract.
39. Newburger AE. Cosmeceuticals: myths and misconceptions. Clin Dermatol. 2009;27(5):446–452. https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2009.05.008
40. Patel VM, Schwartz RA, Lambert WC. Safety of topical dermatologic medications in pregnancy. J Drugs Dermatol. 2016;15(7):830–834
41. Pechère M, Germanier L, Siegenthaler G, Pechère JC, Saurat JH. The antibacterial activity of topical retinoids: the case of retinaldehyde. Dermatology. 2002;205(2):153–158. https://doi.org/10.1159/000063903
42. Pietrzak L, Mogielnicki A, Buczko W. Nicotinamide and its metabolite N-methylnicotinamide increase skin vascular permeability in rats. Clin Exp Dermatol. 2009;34(3):380–384.
    https://doi.org/10.1111/j.1365- 2230.2008.02922.x
43. Poli F, Ribet V, Lauze C, Adhoute H, Morinet P. E cacy and safety of 0.1% retinaldehyde/ 6% glycolic acid (diacneal) for mild to moderate acne vulgaris. A multicentre, double-blind, randomized, vehicle- controlled trial. Dermatology. 2005;210(Suppl 1):14– 21. https://doi.org/10.1159/000081498
44. Shalita AR, Smith JG, Parish LC, Sofman MS, Chalker DK. Topical nicotinamide compared with clindamycin gel in the treatment of in ammatory acne vulgaris. Int J Dermatol. 1995;34(6):434–437
45. Suh DH, Kwon HH. Whats new in the physiopathology of acne? Br J Dermatol. 2015;172(Suppl 1):13–
    19.https://doi.org/10.1111/bjd.13634
46. Tanno O, Ota Y, Kitamura N, Katsube T, Inoue S. Nicotinamide increases biosynthesis of ceramides as well as other stratum corneum lipids to improve the epidermal permeability barrier. Br J Dermatol. 2000;143(3):524–531
47. Tung RC, Bergfeld WF, Vidimos AT, Remzi BK. alpha-Hydroxy acid-based cosmetic procedures. Guidelines for patient management. Am J Clin Dermatol. 2000;1(2):81–88
48. Wohlrab J, Kreft D. Niacinamide – mechanisms of action and its topical use in dermatology. Skin Pharmacol Physiol. 2014;27(6):311–315. https://doi. org/10.1159/000359974
49. Yamamoto A, Takenouchi K, Ito M. Impaired water barrier function in acne vulgaris. Arch Dermatol Res. 1995;287(2):214–218
50. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016;74(5):945–973. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2015.12.037
51. Zouboulis CC. Acne and sebaceous gland function. Clin Dermatol. 2004;22(5):360–366. https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2004.03.004